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작성일 : 12-05-09 00:00
영아연축(=웨스트 증후군)
 글쓴이 : 관리자
조회 : 36,677  

간질성 연축의 주된 원인...소아간질

Prenatal disorders 태아기 질환

Neurocutaneous disorders (신경피부 질환)

-Tuberous sclerosis 결절성 경화증

-Sturge-Weber disease 스터지 웨버증후군

-Incontinentia pigmenti (Bloch-Sulzberger syndrome) 색소실소증

-Neurofibromatosis 신경섬유종

Chromosomal abnormalities 염색체 이상

-Down syndrome 다운 증후군

-Miller-Dieker syndrome (17p13 엽색체의 결손)

Malformations of cerebral development 대뇌 발달이상

-Aicardi syndrome - 좌뇌와 우뇌를 이어주는 뇌량의 미발달

-Agyria (lissencephaly), pachygyria, polymicrogyria, schizencephaly,

laminar heterotopia and other diffuse cortical dysplasias 피질이형성증

-Hypoxic-ischaemic encephalopathies

-Congenital infections 선척적 감염

Trauma 외상

Perinatal disorders 주산기(임신20주 이후 ~분만 28일 사이) 질환

-Hypoxic-ischaemic encephalopathies

-Infections (meningitis, encephalitis) 감염(수막염, 뇌염)

-Trauma 외상

-Intracranial haemorrhage

Postnatal disorders출생 후 질환

-Metabolic 대사성 질환

-Pyridoxine dependency 파라독신 의존증

-Non-ketotic hyperglycinaemia

Phenylketonuria 페닐캐톤증

-Maple syrup urine disease 단풍당밀뇨병

-Mitochondrial encephalopathies 사립체(미토콘드리아성 뇌질환)질환

Infections (meningitis, encephalitis) 감염 (수막염, 뇌염)

-Trauma 외상

-Degenerative diseases 퇴행성질환

Intracranial haemorrhage 두개내 출혈

Drugs (theophylline and anti-allergic agents of histamine H1 antagonists

such as ketotifen) 약물(테오팔린과 캐토티펨과 같은 길항제)

-->

영아연축(=웨스트 증후군)

 

웨스트 증후군과 영아연축은 상호연관성이 있다.

발작간 뇌파에서 고부정위뇌파(점두뇌파)의 소견을 보이고 발달지체를 동반한다.

이 심각한 간질증후군은 뇌의 손상연령과 관련이 있다.

 

영아연축은 경련의 한 형태로 기술되거나 간질증후군 혹은 양쪽다로 기술되기도 한다.

여기에서 영아연축은 웨스트 증후군과 동일한 의미로 사용되었다.

웨스트 증후군은 영아연축을 처음 기술한 웨스트에 의해서 붙여졌다.

영아연축은 그의 아이에게서 일어났다.

 

Pathophysiology:

영아연축은 피질과 뇌간 구조의 비정상적인 상호작용으로 인해서 일어난다고 생각된다.

유아기 초기 부분적인 이상은 이차적으로 뇌의 다른 부분에 영향을 미치고

고부정뇌파(점두경련 hypsarrhythmia)는 뇌의 여러 부위에서 비정상적인 활동을 보인다.

영아연축의 발병 빈도는 영아에게서 영아연축이 빈번하게 발생하는 이유는

미성숙한 중추신경계의 병인론에서 중요하게 여겨진다.

뇌와 부신축(adrenal axis)의 이상도 이러한 연축을 발생시킬 수 있다.

이러한 증상에 대한 하나의 이론은 미성숙한 뇌의 다양한 요소들이 영향을 미치고

부신피질자극 유리호르몬의 비적상적이고 과도한 방출이 (corticotropin-releasing hormone),

연축의 원인이 된다.

치료에 있어서 부신피질자극호르몬 (ACTH)과 당질코르티코이드(glucocorticoids)

부신피질호르몬방출자극인자(corticotropin-releasing hormone (CRH) 생산을 억제한다.

 

발병빈도:

미국: 영아연축은 소아기 간질의 2%를 차지하나 25%가 한살이전에 경련이 시작된다.

영아연축의 발생률은 만명 중 2.5명 또는 6명으로 추정된다.

10세 이하의 아동에게서 영아 연축의 발병은 만명 당 1.5명 ~2명 으로 나타난다.

국제적인 발병빈도: 영아연축은 천명 당 0.05명으로 에스토니아에서,

천명 당0.41으로 핀란드에서 발생하고

간질을 가진 아동 중 1.4% (에스토니아), 4.2% (덴마크), and 7.6% (필란드)에서

발생한다..

 

Sex: 남자아이가 여자아이보다 약간 발병률이 높으나 유전자상의 뚜렷한 차이는 보이지 않는다.

Age: 90%에서 12개월 이내에 영아연축이 시작되고. 발생의 최고점은 4~6개월 사이이다.

 

History:

발작시 형태

 

연축은 갑작스럽고, 급속하게, 몸통의 강직성수축과 손발의 근육이 0.5~2초 가량 수축을 반복한다.

수축은 5~10초가량 계속된다. 경련의 강도는 머리에서 미미하게 끄덕임이 일어나며 이와 대조적으로 몸의 강력한 수축이 일어난다

 

영아연축의 발생은 군집해서 일어나고, 종종 수십차례에 걸처 5~30초 동안 일어난다.

연축은 수면전에 흔이 일어나거나 잠에서 깰때 일어난다. 수면 중에 연축이 관찰되는 경우는 드물다. 연축은 굴근과 신근 혹은 굴근과 신근이 함께 일어나기도 한다.

 

굴근연축(Flexor spasms)은 목, 몸통, 손발의 약한 떨림은 굴근 근육의 위축과 관련이 있다.연축을 가진 아동에게서는 자기 자신을 안는 듯한 행동과 울음을 동반하기도 한다. 그리고 아동은 근육의 이완과 떨림을 반복한다. 이러한 경련은 낮에 집중적으로 발생 할 수도 있고 1분 또는 10~15분 이 이상 지속되는 경우도 있다.

 

신근연축(Extensor spasms) 신근계의 수축과 관련이 있다. 이는 갑작스럽게 목, 몸통, 다리의 신근을 보인다. 신근연축과 신근연축과 비대칭 혹은 한쪽의 연축은 증후성 영아연축에서 흔히 일어난다.

위 2가지의 연축이 일반적으로 함께 일어난다.

목과 팔의 굴근, 다리의 신근 또는 다리의 굴근과 팔의 신근이 함께 일어난다.

 

3가지 종류의 연축은 42-50%에서 굴근과 신근연축이 함께 일어나며

34-42% 굴근연축, 19-23%의 신근연축이 일어난다.

Interictal manifestations: 퇴행성 또는 비진행성 정신운동성의 발달장애를 포함한 연축이 70-95%의 환자에게서 발생한다..

 

가족력: 영아연축에서 가족력은 흔하지 않다. 그러나 17%에서 간질과 관련된 가족력이 발견되었다.

 

Physical:

일반적인 신체검사

신체검사는 특유한 신체상 그리고 신경학적 증상을 가진 경우 그 원인을 확인하는데 있어서 중요하다 (eg, tuberous sclerosis complex).

종종 영아연축 환자에게서 정상적인 신체검사 결과를 보이기도 한다. 영아연축환자에게 있어 아무런 병적 증상들을 발견하지 못할 수도 있다.

일반적인 신체검사에서 이상은 주목 할만하다. (예로 선종과 피부의 반점)

 

우드등 검사(Wood lampㆍ어두운 방에서 특이한 자외선을 비추어 관찰하는 검사).

신경학적 검사

영아연축환자의 신경학적 검사에서 지적인 발달 저하와 함께

발달의 지체 혹은 퇴행과 관련된 인지력의 결손이 나타났다

 

지적수준의 이상, 두개내의 신경기능과 운동, 감각, 반사검사에서 이상 발견과

뇌손상으로 인한 혹은 영아연축과 관련된 항경련제의 영향을 발견할 수 있었다

영아연축환자에게 있어 아무런 병적 증상들을 발견하지 못할 수도 있다.

 

 

Causes: 영아연축(웨스트 증후군)은 병인론에 따라서 다음과 같이 분류된다.

증후성(symptomatic), 원발성(cryptogenic), 특발성(idiopathic).

 

증후성(Symptomatic)

증후성 영아연축으로 진단된 환자에게서 보이는 특징적인 요소는 영아연축과 관련이 있다. 사실상 어떤 질병으로 인한 뇌손상의 발생은 영아 연축의 원인이 될수 있다.

병인학적인 목록은 세부적으로 태어나기 전의 유병요인과

임신20주에서 분만 28주 사이인 주산기의 유병요인, 출생 후 유병요인으로 나눌 수 있다.

임신 중 유병요인으로 뇌수종(hydrocephalus), 소두증(microcephaly),

무뇌수두증(hydranencephaly), 분열뇌증(schizencephaly), 다소뇌화증(polymicrogyria),

스터지 웨버증후군, 결절성경화증, 21번 염색체 이상- 다운 증후군,

허혈성 산소부족 뇌질환(hypoxic-ischemic encephalopathies),

선천적인 감염, 외상 등이 있다

 

주산기 유병요인으로는

허혈성 산소부족뇌질환, 수막염, 뇌염, 외상과 두개 내 출열 등이 있다.

출생 후 유병요인 : 파라독신 의존물(pyridoxine dependency), 비케톤성의 뇌장애(nonketotic hyperglycinemia), 단풍뇨당요증(maple syrup urine disease), 페닐케톤 요증,

뇌병변 장애, 뇌수막염, 뇌염, 퇴행성질환, biotinidase deficiency, 외상 후 쇼크.

영아연축 어린에게서 결절성 경화증의 발병은 치명적이다.

 

결절성 경화증(tuberous sclerosis)은 흔히 일어나는 단일 질환으로

영아연축을 동반한 영아의 10-30%에서 발견된다.

결절성 경화증은 상염색체 우성질환으로 다양한 증상을 동반하고 있다.

심장종양, 신장종양, 다음과 같은 피부기형 회색의 반점과 경련. In more than a few patients, the family diagnosis of tuberous sclerosis is found only after a child presents with infantile spasms, and an extensive workup of the child and subsequently the family reveals the genetic disease.

영아연축의 70-75%의 환자가 증후성 간질을 가지고 있다. 이러한 비율은 진단상의 소견을 기준으로 한 것이다. 정밀한 신경 진단학적 검사를 동반할 경우 이러한 비율은 바뀔 수도 있다

 

 

원발성(Cryptogenic)

원발성(원인불명의) 영아연축환자는 뚜렷한 원인이 나타나지 않는다.

그러나 원인은 환자에게서 나타나는 증상으로 추측이 된다.

원발성 영아연축의 비율은 8~42% 가량이다. 이러한 범위는 원발성의 정의에 따라서 바뀔 수도 있고 진단연령, 초기 영아의 발달 수준 평가의 어려움 등에 따라서 바뀔 수도 있다.

 

 

특발성(Idiopathic)

특발성 영아연축 아동에게 있어서 영아연축이 일어나기 전까지 정상적인 정신운동학적 발달을 보이고 근원적인 질병 혹은 명확한 추정원인이 존재하지 않고, 신경학적 혹은 방사선 검사에서 뚜렷한 이상을 보이지 않는다. 어떤 연구가들은 원발성과 특발성을 구별하지 않고 상호적으로 사용하기도 한다. 특발성 영아연축의 비율은 9-14% 이다..

 

가족력 : 영아연축에서 가족력은 흔하지 않다. 하지만 영아연축 아동의 약 17%에서 간질의 가족력이 있다.

 

Imaging Studies:

Overview

약 70-80%의 환자에서 비정상적인 신경학적 이상을 MRI, CT(neuroimaging studies) 등에서 발견할 수 있다.

CT보다는 MRI가 이러한 이상을 찾느데 있어서 더 효과적이다.

영상진단은 ACTH 시작 전 혹은 스테로이드 치료의 시작 전에 이루어지고, 이러한 치료는 뇌의 현저한 위축이 동반된 환자에게서 지속되어야 한다.

 

CT scan

CT검사에서 다음과 같은 뇌의 기형을 발견할 수 있다.

뇌수종(hydrocephalus),

물무뇌증(hydranencephaly),

분열뇌증(schizencephaly),

뇌량의 부재,

뇌의 석회화는 다음과 같은 질환을 동반한 환자에게서 관찰된다.

 

결절성경화증(tuberous sclerosis) 혹은 or 선천적인 감염(congenital infections).

MRI: MRI는 CT보다 피질의 발육부전, 신경세포 이동의 장애(disorders of neuronal migration),

or disorders of myelination을 진단하는데 더 효과적이다.

 

Other Tests:

Electroencephalogram

영아연축이 의심되는 환자에게 뇌파검사는 필수적이다. 뇌파에서 영아연축의 판단은 특정한 뇌파의 존재여부와 관련이 있다.(영아연축에서 흔히 나타나는 정형적 뇌파형은 그림1을 참고하세요)

일반적인 뇌파검사로도 영아연축이 의심되는 경우는 비디오 뇌파검사가 효과적이다. 뇌파검사는 20분 이내에 끝나버려 잠에서 깰 때 혹은 잠들 때 그리고 의심스러운 뇌파 등을 놓쳐버릴 수도 있다.

.

발작 간 뇌파

고부정뇌파(점두경련)은 경련 간 뇌파검사에서 특색을 띄고 무질서하고 극단적으로 높은 전압의 다형 델타와 세타 뇌파가 다초점에서 방출된다. 그림1(see Image 1). 이러한 패턴의 다양한 변화는 초점 혹은 비대칭성 점두경련에서 일어난다.

영아연축환자 77명을 대상으로 한 연구에서,

한쪽에서 고부정위 뇌파(unilateral hypsarrhythmia)가 발생하였고 발작기 비대칭성 뇌파의 변화는 종종 영아연축과 함께 일어나거나 뇌의 일부에서 일어나고 영상진단에서 대뇌의 비대칭성을 보인다. 대칭성 고부정위 뇌파를 동반한 환자와 영아연축 아동은 드물게 초점 혹은 비대칭성 대뇌의 이상을 보인다. (대부분의 아동이 뇌의 구조적인 이상을 가지고 있다.)

 

영아연축을 가지고 있는 26명의 환자를 대상으로 한 연구에서 6명(23%)가 비대칭적 고부정위뇌파(점두성경련asymmetric hypsarrhythmia)을 가지고 있었다.. 6명 모두 증후성 영아연축을 가지고 있었고 5명은 MRI, CT 등의 영상검사에서 이상을 부분적인 이상을 보였다. (4 동일부위의 병변, 1 반대부위의 병변). 이러한 부분적인 이상은 부분절제술의 대상이 된웨스트 증후군을 가진 환자 일부부에서 확인되었다.

 

발작기 뇌파(Ictal electroencephalogram)

웨스트 증후군의 아동에게서 발작기 뇌파는 11가지의 다양한 형태를 보인다.

In one study, the most common pattern found in 38% of patients with seizures was a high-voltage, frontal dominant, generalized slow-wave transient followed by voltage attenuation, also termed an electrodecremental episode. These electrodecremental episodes were a feature in 71% of the seizures.

No close correlation exists between the type of seizure and the EEG pattern.

Ophthalmic examination: Ophthalmic examination may reveal chorioretinitis from congenital infections, chorioretinal lacunar defects in patients with Aicardi syndrome, or retinal tubers in patients with tuberous sclerosis.

우드등 검사 : 결절성경화증(Tuberous sclerosis)은 웨스트 증후군을 유발하는 주요요인 중 하나이다. Therefore, a careful examination of the skin for the characteristic hypopigmented lesions of 결절성경화증의 is mandatory. The unaided bedside identification of these lesions may be more difficult in patients with light complexions.

 

Procedures:

요추천자

웨스트 증후군이 빠른 시기에 시작된 영아에게서, 요추천자를 통한 폐혈증 정밀검사에서 뇌수막염의 증상이 보인다.

다른 아이에게서 뇌수막염 감염의 증거가 존재한다. 요추천자는 웨스트 증후군에서 비케톤석 고글라이신혈증 물질대사의 평가에 있어서도 유용하다.

 

약물적 치료:

웨스트 증후군을 가진 유아의 치료에 있어서 그 목적은 경련이 없이 최고의 삶을 질을 누리고 치료로 인한 부작용을 최소화하고 적은 약물로 경련을 조절하는데 있다.

.

부신피질자극호르몬(ACTH)과 전통적인 항경련제는 웨스트 증후군을 가진 유아에게 있어서 주요한 치료법이 되고 있다. 그러나 불행히도 이러한 치료방법들이 웨스트 증후군을 가진 아동에게 만족할만한 치료성과를 보여주지 못하고 있다

.

웨스트 증후군을 가지고 있는 유아에게 다양한 치료법이 선택될 수 있지만 주요하게 2가지의 치료법으로 나누어진다.

 

흔히 사용되는 1차적인 요법으로

 부신피질자극호르몬(ACTH), 프레드니손(스테로이드의 일종prednisone), 비가바트린,

피리독신(pyridoxine) = [vitamin B-6]) 이 있다

 

2차적인 요법으로는 벤조디아제핀, 발프로닉엑시드, 라믹탈, 토파맥스, 조니사마이드가 있다.

 

 

수술적 치료:

부분적 피질절제술 : 부분적인 피질절제가 특정환자에게 있어 경련의 완화 또는 소멸을 가져오기도 한다..

 

 

Consultations:

소아신경 심리학자들은 지적기능과 교육을 필요로 하고 행동장애의 비약리학적인 조언과 치료도 필요하다. 소아신경학회에서는 지적기능, 교육방법, 행동장애의 조절에 있어서 비약물적요법에 대한 조언을 제공 할 수 있다. 신경외과에서 영아연축은 부분절제술의 후보가 된다.

영양사들은 학회에서 케톤식을 지속적으로 시행할 것을 주장한다

.

Diet:

케톤식은 여러 가지 종류의 경련치료에 성공적으로 쓰이고 있다.

그러나 영아연축의 치료에 있어서 케톤식은 치료효과가 명확하지 않다

그림: 1. 영아연축(웨스트 증후군). 무질서한 뇌파의 방전 :

영아연축과 발달지체를 동반한 8개월 아이의 뇌파

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간질성 연축의 주된 원인...소아간질

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