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레녹스-가스토 또는 유사증후군 환자에서 복합 치료의 적용 효과
울산의대 서울아산병원 소아청소년과, 신경외과*, 인제의대 상계백병원 간질센터 소아청소년과† 성균관의대 강북삼성병원 소아청소년과‡ 염미선·홍석호*·이정교*· 유수정†·김덕수‡·고태성
서 론 레녹스-가스토 증후군(Lennox-Gastaut syndrome)은 소아기의 간질성 뇌병증으로 잘 알려진 질환으로 특징적 1.5-2.5 Hz의 극서파 복합(generalized slow spike and wave)의 뇌파와 다양한 경련 형태, 발달 지연을 특징으로 하는 질환이다.
영아 연축으로부터의 이행이 흔히 관찰되며 대부분의 환자들이 약물치료에 반응이 좋지 않고, 인지기능의 저하, 간질 중첩상태의 반복 등이 동반되어 그 장기적 예후가 매우 좋지 않은 것으로 알려져 있다1).
최근 10여년간 새로운 항경련제들의 도입과 간질수술 등의 발전으로 이러한 소아기의 간질성 뇌병증의 치료는 소아 간질전문의들에게 매우 도전적인 과제가 되었다.
1966년에 Gastaut에 의해 레녹스-가스토 증후군이라는 진단명이 제창되고 이후 특수한 형태의 간질병증의 하나로 공고화되었음에도 불구하고 그 정확한 진단에 대한 일치된 의견은 아직 없다1).
또한 레녹스-가스토 증후군은 하나의 단일 질환이라기보다는 다양한 원인에 의해 발생되는 유사한 형태의 환자군을 포함하는 증후군적 진단이므로, 연구자에 따라 진단이나 그 분류 기준이 서로 상이할 수 있으며, 각 연구의 치료 결과에도 큰 차이가 있을 수 있다. 이러한 증후군에서 특징적으로 나타나는 것으로 알려진 뇌파 소견들 역시 매우 다양한 형태를 띄며 일부 환자들에게서는 병의 경과 중 일시적으로만 나타나기도 한다2).
이에 저자들은 현재까지알려진 뇌파 및 임상적 진단기준에 합당한 레녹스-가스토 증후군과, 경련형태 등의 임상적 특징은 레녹스-가스토 증후군에 맞으나 뇌파 소견 상 특징적극서파 복합 형태나 수면시 광범위 돌발성 속파(generalized 10-20 Hz paroxysmal fast activities)등이 없이 다발성 극파만을 보였던 레녹스 유사 증후군 환자들을 하나의 질환군으로 보고 이 두 환자군에서 약물 치료, 식이요법, 간질 수술 등의 다양한 치료를 적용하였던 경험을 분석하여 이러한 난치성 간질의 치료에 좀더 발전적인 방향을 제시하고자 하였다.
대상 및 방법 1993년 4월부터 2006년 3월까지 서울아산병원 소아과에 내원한 환자들 중 강직성 경련 및 비정형적 결신 발작, 근간대성 경련, 탈력 발작 등 다양한 경련 형태를 가지고 지능저하가 동반되어 임상적으로 레녹스-가스토 증후군이 의심되는 환자들을 대상으로 하였다. 전산화된 데이터베이스 조회 및 의무기록의 후향적 조사로 79명의 환자가 선택되었다. 뇌파 검사 상에서 1.5-2.5 Hz의 극서파 복합 또는광범위 돌발성 속파가 있었던 환자들을 레녹스-가스토 증후군으로, 앞서 언급한 특징적 뇌파 소견은 없이 다발성 극파(multiple independent spike discharge)3)만이 확인된 환자군을 레녹스 유사 증후군으로 분류하여 레녹스-가스토 증후군 60명, 레녹스 유사 증후군 환자 19명에 대해 조사하였다.
각 환자의 경련 형태를 보호자의 보고 및 비디오 뇌파 모니터링을 분석하여 분류하였으며 모든 환자들에서 뇌 자기공명영상 및 뇌파 소견을 확인하였다. 환자의 각각의 환자에게 사용된 약물들과 그 반응을 조사하였고, 적용된 부가적 치료의 여부 및 그 효과를 평가하였다. 약물 및 식이 요법, 간질 수술등 각각의 치료효과 평가는 가족이나 보호자에 의한 경련 일지를 통해 치료 전후의 한달 간의 경련횟수 측정으로 수치화 하였다. 대개의 환자들이 다 제요법을 시행하고 있었기 때문에 경련횟수 측정은 항경련제의 추가 전후 또는 부가적 치료법의 적용 전후 한달 간의 경련횟수를 기준으로 하였다. 각 환자의 치료 결과는 경련 소실, 50% 이상의 경련 감소, 50% 이하의 경련 감소 군으로 분류하여 비교하였으며 경련 소실의 경우는 1년 이상 경련이 없었던 것으로 정의하였다.
결 과
총 79명의 환자 중 남자가 51명으로 남녀비는 1.8 :1이었다. 모든 환자에서 발달지연이 있었으며 첫 번째 경련이 발생한 평균 나이는1.9세였고 처음 본원에 내원할 당시의 나이는 평균 4.6세(0-13세)였다. 평균 추적관찰 기간은 5.0±3.3년이였다.
각 환자에게서 보이는 경련을 형태별로 분류하였을 때 평균 2.9가지의 서로 다른 경련 형태를 나타내는 것으로 보고되었으며 62명(78.5%)에서 고개를 떨구거나, 쓰러지는 양상의 경련이 있었고 비정형 결신발작이 44명(55.7%), 근간대성 경련이 44명(55.7%)에서 있었다 (Table 1).
원인별로 살펴보면 79명 중 레녹스-가스토 증후군으로 진단받기 전에 다른 경련성 질환으로 진단받았던 환아가 35명(44.3%)였으며 그 중 23명(29.1%)이 영아 연축, 열성경련이 9명, 신생아 경련이 3명이었다. 23명의 영아연축 환자 중 2명은 이전에 Otahara syndrome(early infantile epileptic encephalopathy,EIEE)로 진단 받았었다.
모든 환자들에서 뇌 자기공명영상이 시행되었으며 정상소견을 보였던 환자가 79명 중 45명(56.9%)이었고 33명(43.0%)에서 이상 소견을 보였다(Table 2). FDG를 이용한 양전자방출단층촬영을 10명에서 시행하였고 9명(90.0%)에서 이상소견을 보였으며 6명에서 양측, 또는 광범위한 대사저하를 보였으며, 3명에서는 편측의 부분적 대사저하 소견을 보였다.
각각의 환자들에 시행한 치료를 요약하면 항경련제만을 사용하였던 환자가 34명(43.0%)였고 항경련제 이외 케톤생성 식이요법을 시행하였던 환자가23명(29.1%), 미주신경자극술 이외의 간질 수술을시행하였던 환자가 30명(38.0%), 미주신경자극술을시행하였던 환자가 7명이 있었다(Fig. 1).
각 환자들에게는 평균 4.3개(1-9개)의 약물이 시도되었으며 lamotrigine, valproic acid, topiramate 등이 가장 빈번하게 처방되었다(Table 3).
치료 결과를 보면 1년 이상 경련이 없었던 경우가 23명(29.1%)였으며 그 중 항경련제만으로 경련소실이 있었던 경우가 23명 중 10명(43.5%)였고
Table 1. The Number of Patients by SeizureTypes Seizure type No. of patients(%) Drop attack 58(73.4) Falling attack 22(27.8) Myoclonic seizure(근간대성 경련) 44(55.7) Atypical absence(비전형적 결신발작) 44(55.7) Generalized tonic seizure(전신강직발작) 37(46.8) GTCS(전신강직 간대발작 : 대발작) 29(36.7) Complex partial seizure(복합부분발작) 28(35.4) Atonic seizure(탈력발작 : 무긴장성발 10(12.7)
Table 2. The Abnormal Brain MRI Findings Brain MRI findings No. of Patients(N=34) Diffuse brain atrophy(미만성 뇌위축) 7 Focal encephalomalacia(초점성 뇌연화증) 6 Periventricular leukomalacia(뇌실주의 백질연화증) 4 Cortical tubers or subependymal nodules 3 lssencephaly 2 Hippocampal sclerosis(해마경화증) 2 Subdural hemorrhage(경막하 출혈) 2 Cortical dysplasia(피질이형성증) 2 Pachygyria with heterotopias 1 Variant of Dandy-Walker malformation 1 Pineal cyst 1 Pericallosal lipoma 1 Acute disseminated encephalomyelitis 1 Nonspecific high signal intensity 1
Table 3. 약물반응비율에 속한 환자는 항경련제복용으로 인해 경련이 50%이상 감소한 환자군을 말함. Rate(>50% 이상 경련이 감소)
Fig. 2. 경련이 소실된 경우는 경련이 1년 이상 없던 경우를 말함.
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